【上海宝钢医院手术室火灾事故调查报告】2024年5月15日，上海市宝钢医院发生一起手术室火灾事故，造成一名患者及两名医护人员受伤。事故发生后，相关部门迅速介入调查，对事故原因、责任归属及后续整改措施进行全面梳理。以下为本次事故的调查总结。
一、事故概况
| 项目 | 内容 |
| 时间 | 2024年5月15日 14:23 |
| 地点 | 上海宝钢医院手术室（具体编号：3号手术室） |
| 伤亡情况 | 1名患者轻伤，2名医护人员轻微烧伤 |
| 火灾类型 | 电气设备短路引发的初期火灾 |
| 灭火时间 | 约10分钟内扑灭 |
| 起火点 | 手术室顶部照明系统附近 |
二、事故原因分析
经调查组初步认定，此次火灾是由手术室内的电气线路老化导致短路，进而引燃周边可燃物所致。具体原因如下：
1. 设备老化：手术室内部分照明设备使用年限较长，线路绝缘层破损，存在漏电风险。
2. 日常维护不到位：医院未定期对电气设备进行检查和更换，未能及时发现隐患。
3. 应急响应机制不完善：在火情初起阶段，现场人员未能第一时间采取有效灭火措施，延误了最佳扑救时机。
4. 安全培训不足：部分医护人员对消防器材使用不熟悉，影响了初期应对效率。
三、责任认定
根据调查结果，事故责任主要由以下方面承担：
| 责任主体 | 责任内容 |
| 医院管理层 | 对设备维护监管不力，未建立有效的安全隐患排查机制 |
| 设备维护部门 | 未按期对电气设备进行检修，存在失职行为 |
| 医护人员 | 在初期火情处理中反应迟缓，缺乏必要的消防知识 |
四、整改措施
针对此次事故，相关部门已要求宝钢医院立即整改，并提出以下措施：
1. 全面排查设备：对全院所有医疗设备进行安全检查，特别是老旧电气设备。
2. 加强培训：组织全体医护人员进行消防知识和应急处置培训。
3. 完善应急预案：制定并演练更详细的火灾应急流程，确保快速响应。
4. 落实责任制度：明确各部门在安全管理中的职责，强化监督问责机制。
五、结论
本次上海宝钢医院手术室火灾虽未造成严重后果，但暴露出医院在安全管理、设备维护及人员培训方面的诸多问题。调查组建议相关单位以此为鉴，切实提升医疗场所的安全管理水平，防止类似事件再次发生。
附：调查组成员名单（略）
发布日期：2024年5月20日